ΝΟΣΟΣ DEVIC

H οπτική νευρομυελίτιδα, ή αλλιώς νόσος του Devic, είναι μία χρόνια, φλεγμονώδης, απομυελινωτική νόσος του κεντρικού νευρικού συστήματος (εγκέφαλος, νωτιαίος μυελός), η οποία σε μεγάλο βαθμό δύναται να μιμηθεί τη χρονική πορεία, αλλά και την κλινική συμπεριφορά της Σκλήρυνσης κατά Πλάκας. Ωστόσο, η πάθηση αυτή έχει εντελώς διαφορετικό γενετικό υπόβαθρο, αλλά και κλινικά-απεικονιστικά ευρήματα σε σχέση με την κλασική πολλαπλή σκλήρυνση.

Ποια η επιδημιολογία της νόσου;

H νόσος του Devic αφορά περίπου 0.5-1 ασθενείς/100.000 πληθυσμό και συναντάται συχνότερα στις ασιατικές χώρες, αλλά και σε συγκεκριμένες περιοχές της Δανίας ή της Κούβας, με βάση τελευταίες επιδημιολογικές μελέτες. Η πάθηση αυτή είναι 5 φορές πιο συχνή σε γυναίκες, από ότι σε άνδρες και εμφανίζεται συνήθως στην ηλικιακή ομάδα 40-50 ετών.

Ο όρος οπτική νευρομυελίτιδα πρωτοχρησιμοποιήθηκε από το γάλλο νευρολόγο Eugene Devic εν έτει 1894, για να περιγράψει το κλινικό σύνδρομο, που αφορά την εμφάνιση ενοχλημάτων από το οπτικό νεύρο, αλλά και το νωτιαίο μυελό.

Ποιες οι κλινικές εκδηλώσεις της οπτικής νευρομυελίτιδας;

Όπως υποδηλώνει και ο όρος, η αυτοάνοση αυτή, απομυελινωτική φλεγμονή προσβάλλει το κεντρικό νευρικό σύστημα και ιδιαίτερα το οπτικό νεύρο και το νωτιαίο μυελό. Τα παραπάνω έχουν ως αποτέλεσμα να εμφανίζονται στα πλαίσια υποτροπής της νόσου οπτικές διαταραχές, όπως οφθαλμικός πόνος, μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη έκπτωση της οπτικής οξύτητας, αλλά και  σπαστική αδυναμία των άνω ή/και κάτω άκρων, συχνά με συνοδές διαταραχές της λειτουργίας της ουροδόχου κύστεως και του εντέρου.

Η διάγνωση της πάθησης τίθεται συνήθως μέσω της τυπικής, χρονικής πορείας και κατανομής των νευρολογικών ενοχλημάτων, των ευρημάτων στη μαγνητική τομογραφία, ενώ σε ένα σημαντικό κομμάτι ασθενών δύναται να ανιχνευθούν αντισώματα της νόσου στον ορό του αίματος, όπως Aqp-4 ή MOG.

 

Ποια η αντιμετώπιση της νόσου;

Αιτιολογική θεραπεία της νόσου στη σημερινή εποχή δυστυχώς δεν υπάρχει. Η θεραπευτική προσέγγιση αφορά την αντιμετώπιση των υποτροπών μέσω ενδοφλέβιας ή ενδοθηκικής χορήγησης κορτιζόνης ή πλασμαφαίρεσης. Με στόχο την ανοσολογική σταθεροποίηση της νόσου ωστόσο έχουν μελετηθεί τα τελευταία χρόνια νεότερες ανοσοκατασταλτικές αγωγές αλλά και μονοκλωνικά αντισώματα.

 

Ποιο το θεραπευτικό μοντέλο της οπτικής νευρομυελίτιδας που ακολουθείται στην κλινική μας;

Πρώτος στόχος του μοντέλου θεραπευτικής είναι η επαρκής ανοσολογική σταθεροποίηση της οπτικής νευρομυελίτιδας, με καταστολή όχι μόνο των εξάρσεων της νόσου, αλλά και παύση της προϊούσας επιδείνωσης της γενικής κατάστασης του/της ασθενούς. Στην κατεύθυνση αυτή παρόλο που έχουν δοκιμαστεί σε αρκετές μελέτες διαφορετικές ανοσοκατασταλτικές αγωγές, όπως η αζαθειοπρίνη, η μιτοξαντρόνη συχνά δεν είναι δυνατή στην κλινική πράξη η επαρκής σταθεροποίηση της νόσου. Σε αυτές τις περιπτώσεις την ίδια «φτωχή» ανοσολογική δράση εμφανίζει και η επανειλημμένη χορήγηση ενδοφλέβιας κορτιζόνης σε υψηλές δόσεις ανά 2-3 μήνες, η οποία συνδέεται συχνά και με σημαντικές επιπλοκές, όπως η ανάπτυξη οστεοπόρωσης.

Στην ίδια λογική μελετάται εκτενώς τα τελευταία έτη η εφαρμογή ειδικών μονοκλωνικών αντισωμάτων (anti CD 20, anti IL6 ) με στόχο τη σταθεροποίηση της νόσου.

Το Rituximab στοχεύει σε έναν υποπληθυσμό των λευκοκυττάρων του αίματος, τα CD-20 Β λεμφοκύτταρα, μειώνοντας τον αριθμό τους καθώς και την κυκλοφορία τους στο αίμα. Τα κύτταρα αυτά θεωρείται ότι παίζουν μείζονα ρόλο στον παθομηχανισμό τόσων των υποτροπών της οπτικής νευρομυελίτιδας, όσο και στην χρόνια αξονική εκφύλιση των νεύρων που λαμβάνει χώρα στις προϊούσες μορφές της πάθησης. Οι σχετικές μελέτες έδειξαν ότι η τακτική αγωγή με rituximab μειώνει το ρίσκο υποτροπής της νόσου κατά 4-5, ενώ ένα σημαντικός αριθμός ασθενών (48%-75% ανάλογα με τη μελέτη) εμφανίζει πλήρη ύφεση των υποτροπών της νόσου.

Σε περιπτώσεις ασθενών με αυξημένη ενεργότητα της πάθησης, παρά την ακολουθούμενη αγωγή με rituximab, έχει μελετηθεί τα τελευταία χρόνια η εφαρμογή της νεότερης θεραπείας με το μονοκλωνικό, anti IL6 αντίσωμα, tocilizumab. Σε διεθνείς μελέτες σε μικρό αριθμό ασθενών διαπιστώθηκε ότι υπό μηνιαία αγωγή με tocilizumab μειώθηκε το ρίσκο υποτροπής της πάθησης κατά 10 φορές βελτιώνοντας παράλληλα και τη βαρύτητα της σωματικής αναπηρίας στην κλίμακα EDSS.

Δεύτερος στόχος του θεραπευτικού μοντέλου είναι η εντατική συμπτωματική θεραπεία, με σκοπό την ανακούφιση του/της ασθενούς από τα ενοχλήματα της καθημερινότητας. Μερικά από τα συχνότερα ενοχλήματα στα πλαίσια της οπτικής νευρομυελίτιδος είναι η σπαστική παράλυση, αλλά και τα μουδιάσματα των άκρων ή οι διαταραχές της κυστικής λειτουργίας.

Η σπαστική παράλυση ανάλογα με τη βαρύτητα της δημιουργεί σημαντικό περιορισμό της ποιότητας ζωής του ασθενούς. Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν σημαντικές δυσκολίες στην εκτέλεση των καθημερινών τους δραστηριοτήτων (π.χ. επαγγελματική εργασία, οικιακές εργασίες, γραφή, το ντύσιμο), της σωματικής άσκησης ή φυσιοθεραπείας, στη σωματική αντοχή, αλλά και το μήκος βάδισης. Συνέπεια των παραπάνω είναι ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών να χρειάζεται βοηθήματα κίνησης (μπαστούνι, πατερίτσα, αμαξίδιο).

Μία από τις νεώτερες προσεγγίσεις στη συμπτωματική βελτίωση της σπαστικής παράλυσης αποτελεί η έγχυση Screen Shot 2014-04-04 at 3.26.40 PMκρυσταλλικής κορτιζόνης στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Η κρυσταλλική κορτιζόνη αποτελεί μία ειδικής μορφής κορτιζόνη, παρασκευασμένη για εγχύσεις στις αρθρώσεις ή στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Η εν λόγω κορτιζόνη εμφανίζει την ικανότητα να διαλύεται αργά στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, σε μία χρονική περίοδο 4-6 εβδομάδων, προσφέροντας στον ασθενή βελτίωση των συμπτωμάτων του για αρκετό χρονικό διάστημα. Μέσω της έγχυσης αυτής επιτυγχάνεται η βελτίωση της σπαστικότητας, των αισθητικών συμπτωμάτων, αλλά και σε πολλές περιπτώσεις της κυστικής λειτουργίας. Η εν λόγω θεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε σπανιώτερες περιπτώσεις και ως θεραπευτική επιλογή για την αντιμετώπιση μίας οξείας υποτροπής που οφείλεται σε νέα απομυελινωτική βλάβη του νωτιαίου μυελού.

Με την απευθείας έγχυση του φαρμάκου μέσα στο σπονδυλικό σωλήνα επιτυγχάνονται σημαντικά υψηλότερες συγκεντρώσεις της κορτιζόνης στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό σε σχέση με την ενδοφλέβια χορήγηση της. Οι υψηλότερες συγκεντρώσεις του φαρμάκου στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό εξασφαλίζουν το μέγιστο δυνατό θεραπευτικό αποτέλεσμα στις απομυελινωτικές βλάβες του νωτιαίου μευλού. Η κρυσταλλική μορφή της κορτιζόνης εξασφαλίζει τη βραδεία διάλυση της στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό παρατείνοντας τη φαρμακευτική της δράση κατά 6-12 εβδομάδες. Παράλληλα μειώνονται αισθητά οι γνωστές συστηματικές παρενέργειες της κορτιζόνης όπως τα γαστρικά ενοχλήματα, η μεταλλική γεύση, η οστεοπόρωση και ο κίνδυνος φλεβοθρόμβωσης ή άσηπτης νέκρωσης της κεφαλής του μηραίου οστού.

Ταυτόχρονα με την ανακούφιση του ασθενούς από τη σπαστικότητα, ξεκινά η δραστική προσπάθεια κινητοποίησης του μέσω στοχευμένης φυσιοθεραπευτικής/εργοθεραπευτικής αγωγής (τεχνικές Βobath). Η εν λόγω αγωγή στοχεύει στην αύξηση του εύρους κίνησης του μέχρι πρότινος σπαστικού άκρου, στην αποφυγή αγκυλώσεων των αρθρώσεων, στην κατά το μέτρο δυνατή ενδυνάμωση των μυϊκών ομάδων με σοβαρή βλάβη, αλλά και στη περαιτέρω κινητοποίηση του ασθενούς.