Προϊούσες μορφές ΣΚΠ

Mε τι μπορούμε να παρομοιάσουμε τη Σκλήρυνση κατά Πλάκας;

Η χρονική πορεία της Σκλήρυνσης κατά Πλάκας (ΣΚΠ) μιμείται το αργό ξετύλιγμα ενός «νήματος». Το «νήμα» αυτό έχει δύο άκρες, η καθεμία από τις οποίες αντιπροσωπεύει την αρχή και το τελικό στάδιο της νόσου αντίστοιχα. Το κάθε άκρο του νήματος έχει διαφορετική όψη και υφή, έτσι ακριβώς όπως και κάθε στάδιο της Σκλήρυνσης κατά Πλάκας. Όσο ξετυλίγει κανείς το νήμα, τόσο συλλέγονται περισσότερες πληροφορίες γύρω από τις ιδιαιτερότητες της νόσου.

Η αρχή του νήματος είναι τραχεία, μιας και οι «κόμποι» εναλλάσσονται με τα «λεία σημεία». Έτσι ακριβώς είναι και η αρχή της ΣΚΠ στο 85% των ασθενών. Το πρώτο στάδιο λοιπόν χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση περιόδων έντονων υποτροπών («κόμποι»), οι οποίες διακόπτονται από φάσεις υφέσεων («λεία σημεία»). Στο χρονικό σημείο αυτό, ξεκινά μία χρόνια φλεγμονώδης αντίδραση του κεντρικού νευρικού συστήματος (εγκέφαλος και νωτιαίος μυελός), κατά την οποία το περίβλημα των νεύρων (μυελίνη) αναγνωρίζεται ως «ξένο» και προσβάλλεται από τα «αμυντικά» κύτταρα του ίδιου του οργανισμού (κυρίως λεμφοκύτταρα). Η προσβολή αυτή οδηγεί σε δυσλειτουργία των νεύρων και στην εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων της νόσου.

Καθώς όμως το νήμα της νόσου ξετυλίγεται, η μορφή του αλλάζει, καθώς γίνεται πιο επίπεδη, ενώ η υφή του πιο λεπτή. Το δεύτερο στάδιο λοιπόν, χαρακτηρίζεται από τη μία πλευρά από την υποχώρηση των έντονων υποτροπών της νόσου («επίπεδη μορφή»), αλλά από την άλλη από συνεχή και βραδεία επιδείνωση της γενικής κατάστασης του πάσχοντος. Η προϊούσα αυτή επιδείνωση αντιστοιχεί στην προσβολή του πυρήνα του νεύρου, που καλείται άξονας («λέπτυνση της υφής»). Η νόσος σε αυτό ακριβώς το χρονικό σημείο αλλάζει μορφή και καλείται «δευτεροπαθώς προϊούσα». Σε σπάνιες περιπτώσεις, ήτοι 12-14% των ασθενών, η διαδικασία εκφύλισης του άξονα του νεύρου ξεκινά ήδη από τα πρώτα χρόνια της νόσου, ενώ ο ασθενής δεν εμφανίζει σχεδόν καθόλου ή σπανίως υποτροπές της νόσου. Η μορφή αυτή της πάθησης καλείται «πρωτοπαθώς προϊούσα»

Για ποιο λόγο συμβαίνει η προοδευτική επιδείνωση στις προϊούσες μορφές της ΣΚΠ;Screen Shot 2014-08-26 at 3.19.22 PM

Στην περίπτωση της προϊούσας ΣΚΠ, η χρόνια φλεγμονώδης αντίδραση έχει προσβάλλει τον πυρήνα του νεύρου, που καλείται «νευράξονας». Η αξονική αυτή προσβολή χαρακτηρίζεται όχι μόνο από σοβαρή εκφύλιση της δομής του, αλλά και μόνιμη έκπτωση της φυσιολογικής λειτουργίας του. Σε αυτό το στάδιο της νόσου οι ασθενείς αντιλαμβάνονται την έναρξη μίας φθίνουσας πορείας, η οποία χαρακτηρίζεται από βραδεία, αλλά και σταθερή επιδείνωση των νευρολογικών ενοχλημάτων.

Ποιο το σύγχρονο μοντέλο αντιμετώπισης της προϊούσας ΣΚΠ;

Παγκοσμίως ακολουθούνται αρκετά διαφορετικές προσεγγίσεις για τη σταθεροποίηση των ασθενών με δευτεροπαθώς προϊούσα ΣΚΠ. Η λογική πίσω από το σύγχρονο θεραπευτικό μοντέλο της προϊούσας ΣΚΠ, είναι ότι «τα επιθετικά προβλήματα λύνονται μόνο με εξίσου επιθετικές λύσεις». Ο στόχος αυτού του νέου θεραπευτικού μοντέλου είναι διττός.

Ποιος είναι ο πρώτος στόχος ;

Πρώτος στόχος είναι η επαρκής ανοσολογική σταθεροποίηση της ΣΚΠ, με καταστολή όχι μόνο των εξάρσεων της νόσου, αλλά και παύση της προϊούσας επιδείνωσης της γενικής κατάστασης του ασθενούς. Στην κατεύθυνση αυτή, παρόλο που έχουν δοκιμαστεί σε αρκετές μελέτες διαφορετικές ανοσοτροποποιητικές αγωγές, όπως οι ιντερφερόνες ή η οξική γλατιραμέρη, αλλά και ανοσοκατασταλτικές αγωγές όπως η φινγκολιμόδη ή η αζαθειοπρίνη, συχνά δεν είναι δυνατή στην κλινική πράξη η επαρκής σταθεροποίηση της νόσου. Σε αυτές τις περιπτώσεις την ίδια «φτωχή» ανοσολογική δράση εμφανίζει και η επανειλημμένη χορήγηση ενδοφλέβιας κορτιζόνης σε υψηλές δόσεις ανά 2-3 μήνες, η οποία συνδέεται συχνά και με σημαντικές επιπλοκές, όπως η ανάπτυξη οστεοπόρωσης.

Στην ίδια λογική μελετάται εκτενώς τα τελευταία έτη η εφαρμογή ειδικών μονοκλωνικών αντισωμάτων (anti CD 20) με στόχο τη σταθεροποίηση της νόσου.

Τόσο το rituximab, όσο και το ocrelizumab στοχεύoυν σε έναν υποπληθυσμό των λευκοκυττάρων του αίματος, τα CD-20 Β λεμφοκύτταρα, μειώνοντας τον αριθμό τους καθώς και την κυκλοφορία τους στο αίμα. Τα κύτταρα αυτά θεωρείται ότι παίζουν μείζονα ρόλο στον παθομηχανισμό τόσων των υποτροπών της ΣΚΠ, όσο και στην χρόνια αξονική εκφύλιση των νεύρων που λαμβάνει χώρα στις προϊούσες μορφές της πάθησης (πρωτοπαθώς και δευτεροπαθώς προϊούσα ΣΚΠ).

Ποιος ο δεύτερος στόχος ;

Δεύτερος στόχος του θεραπευτικού μοντέλου είναι η εντατική συμπτωματική θεραπεία, με σκοπό την ανακούφιση του ασθενούς από τα ενοχλήματα της καθημερινότητας. Μερικά από τα συχνότερα ενοχλήματα στα πλαίσια της πρωτοπαθώς και δευτεροπαθώς προϊούσας ΣΚΠ είναι η σπαστική παράλυση, αλλά και τα μουδιάσματα των άκρων ή οι διαταραχές της κυστικής λειτουργίας.

Η σπαστική παράλυση ανάλογα με τη βαρύτητα της δημιουργεί σημαντικό περιορισμό της ποιότητας ζωής του ασθενούς με δευτεροπαθώς προιούσα ΣΚΠ . Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν σημαντικές δυσκολίες στην εκτέλεση των καθημερινών τους δραστηριοτήτων (π.χ. επαγγελματική εργασία, οικιακές εργασίες, γραφή, το ντύσιμο), της σωματικής άσκησης ή φυσιοθεραπείας, στη σωματική αντοχή, αλλά και το μήκος βάδισης. Συνέπεια των παραπάνω είναι ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών να χρειάζεται βοηθήματα κίνησης (μπαστούνι, πατερίτσα, αμαξίδιο).

Μία από τις νεώτερες προσεγγίσεις στη συμπτωματική βελτίωση της σπαστικής παράλυσης αποτελεί η έγχυση Screen Shot 2014-04-04 at 3.26.40 PMκρυσταλλικής κορτιζόνης στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Η κρυσταλλική κορτιζόνη αποτελεί μία ειδικής μορφής κορτιζόνη, παρασκευασμένη για εγχύσεις στις αρθρώσεις ή στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Η εν λόγω κορτιζόνη εμφανίζει την ικανότητα να διαλύεται αργά στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, σε μία χρονική περίοδο 4-6 εβδομάδων, προσφέροντας στον ασθενή βελτίωση των συμπτωμάτων του για αρκετό χρονικό διάστημα. Μέσω της έγχυσης αυτής επιτυγχάνεται η βελτίωση της σπαστικότητας, των αισθητικών συμπτωμάτων, αλλά και σε πολλές περιπτώσεις της κυστικής λειτουργίας. Η εν λόγω θεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε σπανιότερες περιπτώσεις και ως θεραπευτική επιλογή για την αντιμετώπιση μίας οξείας υποτροπής που οφείλεται σε νέα απομυελινωτική βλάβη του νωτιαίου μυελού.

Με την απευθείας έγχυση του φαρμάκου μέσα στο σπονδυλικό σωλήνα επιτυγχάνονται σημαντικά υψηλότερες συγκεντρώσεις της κορτιζόνης στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό σε σχέση με την ενδοφλέβια χορήγηση της. Οι υψηλότερες συγκεντρώσεις του φαρμάκου στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό εξασφαλίζουν το μέγιστο δυνατό θεραπευτικό αποτέλεσμα στις απομυελινωτικές βλάβες του νωτιαίου μευλού. Η κρυσταλλική μορφή της κορτιζόνης εξασφαλίζει τη βραδεία διάλυση της στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό παρατείνοντας τη φαρμακευτική της δράση κατά 6-12 εβδομάδες. Παράλληλα μειώνονται αισθητά οι γνωστές συστηματικές παρενέργειες της κορτιζόνης όπως τα γαστρικά ενοχλήματα, η μεταλλική γεύση, η οστεοπόρωση και ο κίνδυνος φλεβοθρόμβωσης ή άσηπτης νέκρωσης της κεφαλής του μηραίου οστού.

Ταυτόχρονα με την ανακούφιση του ασθενούς από τη σπαστικότητα, ξεκινά η δραστική προσπάθεια κινητοποίησης του μέσω στοχευμένης φυσιοθεραπευτικής/εργοθεραπευτικής αγωγής (κυρίως τεχνικές Βobath). Η εν λόγω αγωγή στοχεύει στην αύξηση του εύρους κίνησης του μέχρι πρότινος σπαστικού άκρου, στην αποφυγή αγκυλώσεων των αρθρώσεων, στην κατά το μέτρο δυνατή ενδυνάμωση των μυϊκών ομάδων με σοβαρή βλάβη, αλλά και στη περαιτέρω κινητοποίηση του ασθενούς.

Συνοψίζοντας, ο συνδυασμός αποτελεσματικής ανοσολογικής αγωγής π.χ. με μονοκλωνικά αντισώματα, αλλά και η εντατική συμπτωματική θεραπεία, με χρήση νεότερων θεραπειών όπως η έγχυση κρυσταλλικής κορτιζόνης, αποτελεί μία εντελώς νέα θεραπευτική προσέγγιση στη βελτίωση της καθημερινότητας των ασθενών με προϊούσα ΣΚΠ.